【4.2世界孤独症关注日】孤独症共病多动性障碍案例分析

　　案例回放：

　　小明（化名，下同）8岁，男孩，因“自幼言语功能差、社交差，伴注意力差、冲动4年”来市东方人民医院儿少精神二科住院治疗。患儿自幼十分孤僻，从小对亲人不亲，当父母走向他床边时，从不会以表情或姿态表示要父母抱他，一个人睡在床上不哭不闹。家中来了生人，小明也无所谓，不理睬也不躲避，入幼儿园后，对老师和其他小朋友从不理睬，喜欢一个人坐在那儿玩弄手中的纸片或手帕，不参加集体游戏。社交能力差，没有一个朋友。从不喊人、仅偶尔喊一声“妈”，从未喊过爸爸，也从不用眼睛看人。四岁多以后，常常自言自语，有时边吃饭边念，内容破碎，如：“不知道”、“我说不清”、“我病了”、“着火了”、“汽车轮子掉了”等等，至今仍很少能用语言与人交谈，也不会用手势、表情、眼神等与人交往。喜欢一个人呆在家中，常常反复玩一件东西，如卷一张纸片，或一把钢卷尺，翻来覆去，连续几个小时不释手。行为怪癖，如带他上街，他一定要用手摸一下路过他身边的每一个人，或从二个并行的人中间硬挤过去，或莫名其妙地踢别人一脚，因此常常惹出一些麻烦。有时一个人在房间里走来走去，有时突然无故发脾气，双足在地上跳；口中骂人或念念有词。上幼儿园后，家人发现注意力差，常常会被其他的声音转移注意力，教室外边有点声音就要跑出去看。在幼儿园经常和其他小朋友发生冲突，和别的小朋友打架。

　　专家诊断：

　　小明入院后，市东方人民医院儿少精神二科刘岩主治医师对患儿病情进行评估，经相关量表检查，考虑患者存在孤独症症状，也存在多动性障碍症状，诊断为童年孤独症共病注意缺陷与多动障碍，治疗上，采用药物治疗，并行康复训练。经过半年的治疗，注意力症状与冲动症状有明显改善，但言语功能、社交功能进步不明显。

　　案例分析：

　　童年孤独症（ASD）与注意缺陷与多动障碍（ADHD）的共病率较高。超过50%的ASD患者符合ADHD的诊断标准，而多达50%的ADHD患儿具有ASD特征。ADHD和ASD这两种疾病本来相差很远，但有时候ASD的不合理的无序的行为，以及百叫不应似乎注意力不好的状态，会被误诊为ADHD，而且有一些ASD孩子还会合并有多动症的症状，所以就更容易误诊和漏诊。仔细体味会发现ASD孩子的“多动”和普通多动症孩子的“多动”有很多不一样。ASD孩子多动起来毫无顾忌，我行我素，从来不考虑环境和场合的规则，从来不考虑别人的感受和看法，不计后果，不知轻重，不懂分寸，对老师的愠怒或管理不理睬，多带有怪异、难以让人理解的特征，甚至让人难以承受。

　　患有ASD+ADHD的儿童比单独患有这两种疾病的儿童在认知功能、行为问题和精神病理学方面存在更多障碍。ADHD和ASD有共同的遗传因素。在ADHD患儿中常见的罕见的拷贝数变异、染色体缺失和复制与ASD中发现的遗传异常有明显重叠。

　　ASD与ADHD共患诊断的要点：首先要存在ASD的两大核心特征，符合ASD的诊断；其次，存在与年龄、智能不相符合的多动-冲动及注意缺陷症状；同时充分排除：教育环境因素、兴趣因素、睡眠因素、其他精神共患病因素、药物因素。

　　中华儿科学会等临床专家共识对ASD+ADHD的治疗建议：对ASD共患轻度或中度ADHD症状的患儿、学前患儿，首先推荐行为训练改善ASD和ADHD症状，如应用行为分析（ABA）训练，以及适合高功能ASD儿童的执行功能训练。当充分的行为治疗后注意缺陷、多动/冲动症状仍造成显著影响，或共患严重的ADHD，应考虑给予治疗ADHD的药物或非典型抗精神病药物。有50%～60%的患儿会有临床获益。启动药物治疗前，要排除环境因素的影响以及确认教育行为干预已经有效执行。药物选择时，要充分考虑患儿共患ADHD的症状特点、其他的共患疾病以及躯体问题，根据治疗目标、权衡利弊选择合适的药物，并定期监测药物治疗的效果及可能的副作用。

　　儿少精神二科

　　刘岩